促使我写这篇科普文章的动力,来自于我的小患者家长们的讨论。我很惭愧,作为一个实际操作影像设备的人,却对这一设备所知不多。真相来自于讨论,所以公众对辐射的讨论是一件正确的事情,哪怕讨论中有一些误解,随着知识的普及,也会使更多人知道辐射的真相。利用假期,我查阅了相关的文献,把一点点积累的认识写下来,希望能有更多的人真正认识辐射。注:这篇文章中的大部分数据和图片来自于国际原子能机构(IAEA)的官方网站:https://www.iaea.org/一、关于辐射的认识谈到辐射,可能公众更多想到的是手机、家电、电网基站、移动信号基站、医院X光机、CT或者核磁共振(MRI)的机器等等,其实辐射分为电离辐射和非电离辐射,这两者是不一样的。非电离辐射比如手机的辐射、各类基站的辐射、MRI的辐射,这类辐射目前还没有证据说会对人体导致损伤,而电离辐射是会对人体造成伤害的。具体的辐射波谱可以参见下图。虽然电离辐射对人体有害,即使我们没有进行必要的医学X光或者CT检查,也不能避免电离辐射,因为我们生活的周围环境中自然存在着电离辐射,称为本底辐射。本底辐射的来源可以参见下图。人体接受的本底辐射剂量大约为3mSv/年。既然谈到了剂量,下面就对辐射的剂量单位做一个解释,因为关于辐射的科普文章中常用的两个辐射单位容易会让读者产生疑惑,一个单位是戈瑞(英文Gray,缩写符号Gy,简称“戈”),一个单位是希沃特(英文Sievert,缩写Sv;或译“西弗”),这两个单位相似但不相同。Gy是辐射吸收剂量单位,指单位质量物体吸收电离辐射能量的大小,1Gy=1J/Kg。Sv是辐射剂量当量单位,这是一个针对生物体(包括人体)受到辐射剂量效应的单位,和Gy的区别通俗讲就是Gy是指人体受到的辐射剂量,而Sv是指人体受到这些辐射剂量造成的生物效应,如果射线的性质不同或者人体的不同部位,即使同等剂量的射线(Gy)造成的生物效应(Sv)也是不一样的。同样1Sv= 1J/Kg,所以有些时候这两个辐射单位会混用,习惯上,表述一个放射源放射出的辐射剂量用Gy,而表述一个生物体接受到的辐射剂量用Sv。二、关于辐射的危害“由于射线具有穿透性,因此射线可以进入人体,并与体内细胞发生电离作用,电离产生的离子能侵蚀复杂的有机分子,如蛋白质、核酸和酶,它们都是构成活细胞组织的主要成份,一旦它们遭到破坏,就会导致人体内的正常化学过程受到干扰,严重的可以使细胞死亡”。细胞受到损伤、抑制、死亡或通过遗传变异影响下一代,这种现象称为X射线的生物效应。国际原子能机构的官方网站专门有儿童辐射的专题和培训,我下面是对培训PPT做一些摘录讲解,以期客观的展现含有辐射的检查对儿童健康的风险和利益。儿童相对成人来说有其特殊性,首先,儿童对辐射的敏感性高于成人;其次,儿童有更长的预期寿命,因此辐射的生物效应更久;此外,相同设备作用于儿童器官的单位剂量更高。X射线的生物效应可以分为随机效应和必然效应。随机效应是指效应发生后果的严重性都是一样的,只是发生的概率随着辐射剂量的增加而升高,比如肿瘤和遗传性的影响。必然效应是指辐射剂量达到一定的量后肯定会发生的影响,比如皮肤灼伤和白内障,其严重程度随着辐射剂量的增加而加重。这里特别提一下遗传效应,遗传效应是指父母一方或者双方收到辐射后对后代产生的影响,目前所有的研究都是来自于广岛和长崎核爆后幸存者后代的研究,令人意外的是,对核爆中心2Km以内幸存者的31150后代和其他随机41066名儿童的对照研究显示,辐射对遗传并没有影响。目前所有显示辐射对遗传有影响的研究均来自动物实验,这也是为什么人们很关注这一效应的原因。三、关于常见检查的辐射剂量问题离开了剂量谈效应都是空谈,因此要了解这些含有辐射的常规医学检查对人体的伤害,就要搞清楚这些检查都有多大的辐射剂量。首先我们要对比一下常见医学检查的辐射剂量和自然本底辐射剂量。那么这些剂量到底对人体有多大的风险,国际原子能机构给出了下面的类比:腹部CT检查的风险相当于驾车行驶12000km发生事故的风险。虽然这样的类比仍然不能让人信服,但是目前单次CT检查对患儿终身罹患恶性肿瘤的风险还存在争议。一个从未接受放射性检查的人一辈子罹患恶性肿瘤的风险是20%,也就是说1000个从未接受放射性检查的儿童中,将有200个最终死于恶性肿瘤,有研究提出,单次CT检查估计将罹患恶性肿瘤的概率提高0.03-0.05%,对于个人来讲,这个概率相对于20%是可以忽略不计的,但是由于每年有数以百万计的儿童接受了CT检查,所以这个概率是有流行病学上的社会意义的。四、关于影像尿动力学检查中的辐射问题最后,终于写到了这个话题。我们做影像尿动力学检查的移动C臂机的型号是飞利浦BV Libra,很遗憾,我在网上没有查到完整的说明书,只能通过机器液晶显示知道C臂机的功率设定是50kV-1.0mA。我查到了国际原子能机构提供的两个数据,一个是固定仪器的MCU(排泄性尿路造影)的辐射剂量,一个是移动式也就是C臂机下面的VCUG(排尿性膀胱尿道造影)的辐射剂量。MCU和VCUG是同一个检查,只是说法不同,为了区别不同设备,我暂且用不同的简称。通过下面两张截图可以看出,1次MCU的辐射剂量是1.0 mSv,这个数值相当于4个月的自然本底辐射剂量,同时将罹患恶性肿瘤的概率提高了1/10000(0.01%)。1次VCUG的辐射剂量是4.3 mSv,相当于1.4年的自然本底辐射剂量,根据前面的数值推算,将罹患恶性肿瘤的概率提高了1/2326(0.04%)。但是这个1次VCUG需要12次曝光,总时间为36秒。结合我们做影像尿动力学检查的实际操作,一般在检查过程中我们曝光4-6次,总曝光时间在10秒以内,由于没有查到说明书,不知道C臂机的曝光状态,我假设只要激发了射线就处于连续曝光状态来估算时间。实际的曝光时间可能由于C臂机的曝光状态为间断曝光而更短。综上所述,一次影像尿动力学检查的辐射剂量估计在2mSv以内。结尾虽然快收尾了,但是我的心情却很沉重。首先是我对辐射的认知以及辐射对人体伤害的认知太不够了,因此在检查过程中忽略了应该的保护,尤其是对儿童来说,这样的保护尤为重要;其次,以前也很少考虑减少在检查过程中的辐射,其实减少患者所受辐射,同时也是减少我们检查的医生所受辐射,而我所查的文献,不管是中文还是外文的,均显示医生在使用C臂过程中所受辐射的累计剂量超过了国家的标准规定值。国家卫计委《放射工作人员职业健康管理办法》里个人剂量监测的相关规定是:连续5年,年平均有效剂量为20mSv,任何一年的有效剂量不大于50mSv。
引子这是一篇科普文 ,促使我写这篇文章的动力来源于一个TCS(脊髓栓系综合征)患儿家长的微信群,作为一个深居该群的泌尿外科医生,时常被家属问:尿动力学检查是什么?我们为什么要做尿动力学检查?听说尿动力学检查很痛苦,是真的吗?诸如此类的问题,每隔一段时间就要重复一次。就此,我想通过一篇文章来介绍一下小儿影像尿动力学检查,让各位患儿家属更深入地了解TCS对下尿路功能的影响。这篇文章的宗旨是通俗易懂,因此专业性、前沿性可能会打折扣,当然也希望家长给我留言提出建议和意见,我会定期更新。(版本号1.0)第一部分:认识泌尿系统一、尿路组成1、上尿路(肾脏和输尿管)2、下尿路(膀胱和尿道)肾脏源源不断地产生尿液,经过输尿管流向膀胱。同时输尿管膀胱开口存在一抗反流机制,可以防止膀胱内尿液向上反流至输尿管和肾脏,从而避免对肾脏功能造成伤害。二、膀胱1、膀胱主要有两个功能:A、收集尿液并储存尿液B、在恰当的时间和地点排出尿液2、膀胱的结构:膀胱在组织学上分3层:A、外层浆膜层(结缔组织层)B、中间平滑肌层(逼尿肌),最重要的功能结构C、内层粘膜层(尿路上皮)三、下尿路的神经控制1、骶神经(S2~S4)传出的神经元可启动和维持逼尿肌收缩,这些节段损伤将使排尿反射消失;2、骶髓Onuf神经核(位于S2~S4)传出的运动神经元支配尿道括约肌、会阴及肛门括约肌;3、腹下神经(T10~L2)的交感神经通路可接受膀胱和尿道的感觉,提供额外的传入信息。第二部分:神经源性下尿路功能异常一、可能导致下尿路功能异常的神经性因素1、先天性因素A、神经管闭合障碍B、隐性神经管闭合障碍(脂肪瘤型脊髓脊膜膨出、脊髓发育不良等)C、骶骨发育不良D、肛门直肠发育异常2、后天性(获得性)因素A、盆腔术后B、中枢神经系统情况(如:脑瘫、肿瘤、外伤等)C、脊髓情况(如:外伤、横断性脊髓炎等)二、关于脊髓栓系(TCS)1、TCS定义是指由于各种先天性或后天性的原因(如脊柱裂、脊髓纵裂、脊髓脂肪瘤、脊髓脊膜膨出修补术后脊髓粘连等)引起的脊髓或圆锥受牵拉,导致脊髓末端位置过低,脊髓发生缺血、缺氧、神经组织变性而导致的一系列神经功能障碍和畸形综合征。2、TCS引起的下尿路功能障碍可能会出现的临床症状:A、尿频/尿急的储尿症状B、遗尿C、排尿淋漓不尽D、尿失禁(紧张性尿失禁、压力性尿失禁、充盈性尿失禁等)E、尿潴留F、尿路感染G、伴有或不伴有肛门括约肌异常表现(如:大便失禁、便秘等)第三部分:尿动力学检查一、为什么要做尿动力学检查?膀胱两个功能——储尿和排尿——依赖于膀胱逼尿肌的收缩力和尿道括约肌的闭合压力之间的协调作用。然而膀胱是一个“不可靠的证人”(Christopher R Chapple:Urodynamics made easy),其症状通常没有特异性,既不能提示诊断,也不能提示潜在疾病的严重程度,因此通过症状来评价尿路功能障碍较难。尿动力学检查的目的是客观全面地评估下尿路功能,明确临床诊断,为进一步处理提供依据。二、什么是尿动力学检查?1、广义的尿动力学技术A、排尿日记B、尿垫试验C、尿流率D、超声膀胱尿动力学检查E、静脉尿动力造影F、膀胱测压G、影像膀胱测压检查H、尿道压力测定I、移动尿动力学检查J、神经生理学检查K、上尿路动力学(Whitaker检查)2、小儿影像尿动力学检查这里主要介绍我们医院已经开展的影像尿动力学检查,其检查核心是影像膀胱测压。膀胱压力检查通常是指在膀胱储尿期和排尿过程中测量逼尿肌的压力。我们通过影像尿动力学可以获得的信息:A、膀胱容量B、膀胱顺应性C、漏尿点逼尿肌压力D、排尿逼尿肌压力E、膀胱感觉F、膀胱稳定性G、膀胱逼尿肌-括约肌协同性H、膀胱形态I、是否存在膀胱输尿管反流J、是否存在下尿路梗阻以及存在的部位三、影像尿动力学检查是怎么做的?(此处应该有图,然而并没有。)尿动力检查通俗讲就是模拟膀胱充盈和排空的过程,同时测定相关数据,因此一些“侵入”性的导管是必要的,同时配合影像学检查,所以辐射也是不可避免的。尿动力检查痛苦吗?痛苦,毕竟要逆行插入膀胱测压管,要说这个痛苦有多大,也不见得。对于不能清醒配合的低年龄小孩来说,做检查前需要镇静,因此插管的痛苦可能也感觉不到。除了膀胱测压管之外,肛门还有一根测压管用来测量腹腔压力,然后还有肛门括约肌肌电图检检测括约肌的活动。总的来说,尿动力检查并没有想象中的恐怖,当然检查时小孩的恐惧心理可能不能避免。检查时通过膀胱测压管以一定的速度向膀胱内灌注含有造影剂的生理盐水,模拟膀胱的充盈过程,当到达膀胱最大容量后嘱咐排尿,电脑记录下相关数据,一个检查周期就算结束了,为了提高检查的准确性,减少误差,偶尔需要做两个甚至两个以上检查周期。四、哪些情况需要做尿动力检查?1、非神经源性下尿路功能异常大部分非神经源性下尿路功能异常可以通过非侵入性检查明确诊断,但是对于药物治疗或保守治疗无效的患儿,可以考虑尿动力学检查明确诊断,如遗尿、膀胱过度活动症、膀胱排空障碍等。2、神经源性下尿路功能异常对于由脊髓病变引起的神经源性膀胱功能障碍的患儿,尿动力学检查时疾病评估和治疗的主要方法。因此在上面第二部分里提到的可能会导致下尿路功能障碍的情况,均需要行尿动力学检查。五、什么时候做尿动力学检查?1、如果患儿出生后即怀疑有脊髓神经方面的异常,理论上应该尽早行影像尿动力学检查,但是婴幼儿在形成正常的控尿时有一定的差异性,对数据的解释可能会有一定的困难。当然,下尿路功能的评估越早越好,可以明确膀胱的功能以及对上尿路的危害程度。2、神经外科对脊髓脊柱发育异常的手术前以及术后3月左右时,应行影像尿动力学检查,术前术后评估下尿路功能。3、初次评估之后,根据膀胱对上尿路的危险度,制定复查尿动力检查的时间。六、没有下尿路症状要不要做尿动力检查?很多家长可能考虑小孩子并没有出现任何下尿路症状,对这个毕竟有“侵入性”的检查很排斥。一句话,如果有症状再检查,可能已经晚了。无论是脊柱裂,还是TCS,导致大小便功能异常和下肢功能异常都是缓慢发生的,而症状一旦发生,再行手术治疗,可能这些症状的缓解并不会很理想。很多时候,就是在这种“等症状出现”的等待中,贻误了治疗时机。我们希望通过影像尿动力检查,在下尿路症状出现之前发现膀胱功能的异常,为神经外科手术治疗提供参考依据,尽量避免症状的出现,减少后遗症的发生。后记关于脊柱裂和脊髓栓系综合征的泌尿外科处理,是一个系统而复杂的工作,而影像尿动力学检查时诊断和处理的基础。患儿家属对脊柱裂、脊髓栓系、尿动力学检查本身了解和认识还不够,因此会有很多疑问,希望此文能有所帮助。最后推荐好大夫两篇文章:1.王杭州医生:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/wanghangzhoudr_2393828659.htm2.付明翠医生:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/fumingcui_2787098285.htm本文系夏红亮医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
(一)概述遗尿,又称尿床。遗尿不仅会影响儿童的夜间睡眠质量,也可导致儿童和家长的心理焦虑,对儿童自尊心产生负面影响。遗尿是指儿童睡眠期间发生的尿失禁,若合并有日间下尿路症状如日间尿失禁、尿频或异常憋尿等,则称为非单症状性遗尿,否则称为单症状性遗尿。单症状性遗尿和非单症状性遗尿的处理策略不同,非单症状性遗尿需要首先评估日间下尿路症状出现的原因并进行相应的干预,本文重点关注单症状性遗尿的评估和行为干预方面的处理。若无特别说明,下文所及遗尿均为单症状性遗尿。根据国际儿童尿控协会(ICCS)的建议,遗尿诊断的要点为:(1)年龄≥5岁,(2)睡眠中不自主排尿,每月≥1次,并持续3个月以上,(3)没有明显的精神和神经异常。 (二)遗尿的评估1.遗尿的评估需要系统而详细的评估儿童的生活习惯、临床表现及既往病史。可参见下表自行评估。2.排尿日记是评估儿童储尿和排尿功能的重要工具,遗尿需要记录完整一周的液体摄入以及排尿或遗尿情况。3.临床上对遗尿的评估还包括详细的体格检查和辅助检查。体格检查包括生长发育情况、外生殖器的检查、腰骶部检查、神经系统检查以及耳鼻咽喉科扁桃体和腺样体的检查。辅助检查包括尿常规(晨尿)、泌尿系统超声、残余尿、腰骶部X线检查等。对于非单症状性遗尿或者难治性医疗,还需做尿动力检查以及腰骶部仰卧位和俯卧位磁共振检查。(三)遗尿的行为习惯干预行为习惯干预是遗尿的基础治疗,不管是否需要药物或者生物反馈等其他治疗,行为习惯干预应该始终贯穿于整个治疗过程。同时家长也应该给与小孩时间和信心,避免训斥,造成儿童更加严重的自卑心理,甚至社交障碍。在生活中建议做到以下几点:1、生活作息有规律,早睡早起,晚饭要早吃少吃,晚饭后尽可能间隔2~3个小时再睡觉;2、注意水分的摄入,在上午摄入充足的水分,下午减少水分(尤其是茶和咖啡饮料)的摄入,睡前2小时禁止饮水及食用包括粥汤、牛奶、水果、果汁等含水分较多的食品;3、清淡饮食,控制糖分和盐分的摄入,避免过甜或过咸;4、如合并功能性便秘应规律地排便,每天一次;餐后定时排便(利用胃肠扩张消化过程引起的结肠运动增加来排便);如厕时姿势和体位要放松,有良好的足底支撑并向前倾斜,弯曲大腿以便靠近腹部并增加腹部压力;饮食方面需要增加水分摄入量,并增加以水果和蔬菜为主的自由膳食纤维的摄入量。5、睡前上厕所排空膀胱;6、睡眠时注意防寒(不受凉),寒冷刺激会导致尿量增加和膀胱缩小,特别是在冬天,睡觉时可以多穿一层衣服,避免睡觉受凉。
(一)儿童日间尿频症的定义(1)白天排尿次数增多,每小时至少1次排尿,有的1天可多达50多次排尿或5分钟内出现多次排尿。(2)每次尿量少。(3)通常不伴有尿失禁(尿湿裤子)、尿痛等其他下尿路症状,偶尔可有。(4)夜间膀胱功能正常,偶有尿床。(5)一半左右的日间尿频儿童可找到心理社会或情绪压力的因素,如学习压力、父母离异、新的家庭或学校环境、被父母训斥威胁等等。另一半可能突然出现,无诱因可循。(6)排除其他病理因素导致的尿频。 (二)建议按下列步骤排除可能导致尿频的因素一般情况(可自行排除)排尿困难多饮,糖尿病病史家族尿路结石病史尿床,夜尿增多便秘饮食因素:咖啡、高糖果汁、大量牛奶等药物因素:利尿剂等体格检查(可自行排除或寻求专业医生帮助)下腹部(耻骨上,膀胱所在区域)有无压痛膀胱的充盈程度(如果膀胱过度充盈,外观可见下腹部隆起,轻柔按压可触及充盈的膀胱)外阴和生殖器有无异常(如:外阴湿疹,分泌物较多,包皮口极度狭窄,包皮口瘢痕形成等)可疑的神经系统异常(如:双下肢发育异常,骶尾部皮肤异常包括毛发、血管痣、凹陷、肿块等等,臀部不对称等)辅助检查(在排除上述异常情况下)尿常规:关注尿比重、尿糖,排除有无尿路感染尿钙/肌酐比值:怀疑高尿钙症、尿路结石可选择性检查泌尿系统超声:排除泌尿系统畸形(三)儿童日间尿频症的处理(1)儿童日间尿频症会自愈,一般在出现尿频症状后几天到16个月不等,大部分在2周~2个月之间,少数会持续2年以上。(2)安慰。安慰是处理的“核心”,安慰小孩,安慰家长。如果能找到心理或情绪的压力点,可以针对处理,缓解压力,有助于尿频的消失。(3)行为干预。养成良好的排尿排便习惯,如有便秘,先处理便秘。尿频发生时转移儿童注意力,让儿童专注于其他的事情,如看书,画画等。(4)饮食均衡,避免刺激性饮食,如咖啡、酸酸饮料等。
(一)行为矫正1、排尿训练,养成良好的规律的排尿习惯。白天每2小时定时排尿一次。年龄比较小的儿童,可以用闹钟,家长定时提醒;对于年长儿,可以用手表震动,更加隐私。2、定时排尿和排尿日记相结合,建立奖赏制度,改善儿童的自尊心和依从性。如尿湿裤子的次数逐渐减少,遵循了定时排尿的计划,可予奖励。3、排便训练(如合并功能性便秘):规律地排便,每天一次;餐后定时排便(利用胃肠扩张消化过程引起的结肠运动增加来排便);如厕时姿势和体位要放松,有良好的足底支撑并向前倾斜,弯曲大腿以便靠近腹部并增加腹部压力。 (二)生活方式建议1、液体摄入量均衡(按需)。2、减少刺激性饮食:如咖啡、碳酸饮料、巧克力和辛辣食物;清淡饮食,控制糖分和盐分的摄入,避免过甜或过咸。对于功能性便秘,需要增加水分摄入量,并增加以水果和蔬菜为主的自由膳食纤维的摄入量。3、确保积极的生活方式,提倡适量的体育活动,避免久坐。 (三)排尿排便的记录日间下尿路症状的排尿日记(完整48小时记录):详细记录每次排尿的量,可用量杯记录。漏尿记录排尿前或者两次排尿之间出现的尿湿裤子的情况,量少可能导致内裤小块面积潮湿,大量可能导致湿透至外裤。液体摄入量包含所有液体,如牛奶、果汁等。(四)认知和心理的干预1、给与小孩积极的鼓励,避免训斥。2、增加情感交流,减少小孩压力,降低小孩子因尿失禁而产生的自卑甚至负罪感。3、对于因尿失禁而产生的心理问题,如极度内向,自卑或焦虑不安,应积极寻求专业的心理干预和帮助。
随着我院脊柱裂多学科门诊的开设,越来越多的脊柱裂患儿得到了规范化的诊治。泌尿外科作为肾功能的守护者,在避免患儿发展为终末期肾病,延长患者的预期寿命方面起着重要的作用。 间歇性清洁导尿被看作处理神经源性膀胱的革命性措施,一经提出,便得到了全面的推广,特别是被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选治疗方法。 一、什么是间歇性清洁导尿 间歇性清洁导尿是相对“无菌”和“留置”导尿而言的导尿方式。导尿,顾名思义,是将导尿管由尿道口插入膀胱,将膀胱内的尿液排出的操作方法。间歇性,强调按照一定的时间进行导尿,排空后即拔出导尿管,不将导尿管停留在体内的导尿方法。清洁,则意味着操作过程中并不是严格按照消毒灭菌的无菌化流程进行的,允许以清洁洗手、自行操作、重复使用等方式进行导尿。 二、为什么要间歇性清洁导尿 俗话说,活人还能被尿憋死,从某种意义上讲,真可以。对那些因先天性或后天性原因导致神经源性排尿异常的患者,不对神经源性膀胱进行管理,则意味着将肾脏暴露于危险的环境中。另外,间歇性清洁导尿让患者重回社会正常活动,也是另一个意义上的新生。 三、哪些患者需要进行间歇性清洁导尿 传统意义上的适应证:(1)膀胱逼尿肌收缩无力导致膀胱排空障碍。(2)膀胱逼尿肌亢进导致膀胱逼尿肌压力过高。 目前适应证:(1)根据儿童神经源性膀胱治疗指南建议,出生后确诊为脊柱裂的患儿即可开始进行间歇性清洁导尿,直到第一次尿动力评估,再确定是否需要继续导尿。(2)无论是否有神经源性膀胱,出生后确诊为脊柱裂的患儿家属都应该学习间歇性清洁导尿技术。(3)根据尿动力的评估,明确膀胱障碍的类型,确定高危膀胱,会对上尿路造成损害的患者。(4)行膀胱扩大术或可控性尿流改道术后的患者。 四、间歇性清洁导尿的方法 (一)准备好以下物品,放在方便取用的地方 1、导尿管。 2、润滑剂,有些导尿管包装自带润滑剂,则无需准备。 3、湿纸巾,或消毒棉片。 4、收集尿液的容器,如将尿液直接导入马桶,则无需准备。 5、女性可准备一面镜子。 (二)间歇性清洁导尿操作 1、导尿姿势:如果患儿由家属导尿,患儿可取屈膝屈髋外展仰卧位;如果患儿自己导尿,男性可选择站立位或坐位,女性可选择坐位或蹲位。 2、首先要清洁洗手,选择肥皂或消毒洗手液,擦干。 3、局部清洁: 男性:将包皮轻轻向后拉,露出尿道口(对于包皮口狭窄不能上翻的患儿建议行包皮环切术以方便导尿,更重要的是包皮环切术可以降低尿路感染的机会),用湿巾或消毒棉片擦拭阴茎头和尿道口。 女性:通过镜子找到尿道口位置,用湿巾或消毒棉片擦拭尿道口及会阴。 4、导尿: 男性:在导尿管顶端4~5厘米处涂上润滑胶,或含利多卡因等药物成分的润滑止痛胶。一手将阴茎向上抬起一个角度,以利于导尿管进入,另一手拿着导尿管,将之由尿道口慢慢插入,见到尿液流出再进1~2厘米。男性此时可将阴茎放下。 女性:在导尿管顶端2~3厘米处涂上润滑胶,或含利多卡因等药物成分的润滑止痛胶。一手分开阴唇,另手拿着导尿管,将之由尿道口慢慢插入,见到尿液流出再进1~2厘米。 5、当尿线滴沥后,将导尿管缓缓拔出。拔出时若见到再次有尿液流出,需停止拔出尿管,将导尿管固定在该位置,确保残余尿液完全排空。 6、如果是一次性导尿管,则将导尿管及其包装丢弃。如果是可重复使用导尿管,将导尿管充分清洗,然后装入带有消毒液的护套中保管。 7、再次清洁洗手。 五、间歇性清洁导尿的注意事项 1、清洁导尿虽然不是无菌导尿,但是还是需要注意尽可能干净。 2、建议使用水溶性润滑剂,也可以用含有利多卡因的润滑胶,尽量避免油脂类润滑剂。 3、导尿管的粗细材质软硬度要合适。 4、插管困难时,要放松,充分润滑后再尝试,若失败,可寻求医生或护士帮忙,避免粗暴重复试插,以免造成尿道损伤。 5、出现血尿时,如果偶尔少量出血,无需特殊处理;一旦出现持续性出血,或出血增多,必须及时到医院就诊。 6、尿液有臭味或混浊等异常性状,需到医院化验尿常规确定有无尿路感染。 总结 虽然间歇性清洁导尿是神经源性膀胱治疗史上的一个里程碑,但是间歇性清洁导尿作为一种医疗手段,并不是万能的。更多时候间歇性清洁导尿是作为抗胆碱能药物治疗和手术治疗如输尿管再植术、膀胱扩大术、可控性尿流改道术等综合治疗中一个重要甚至是关键的环节出现的。保护神经源性膀胱患者的上尿路功能,避免患者发展为终末期肾病,需要泌尿外科的综合评估和处理。
抗胆碱能药物是神经源性膀胱最重要的基础治疗之一,但并不是所有神经源性膀胱均需要抗胆碱能药物治疗,其适应症主要由尿动力检查结果而定。 抗胆碱能药物是一大类药物的总称,应用于儿童神经源性膀胱的药物主要选择性作用于膀胱逼尿肌,降低膀胱内压,增加膀胱容量,减少不自主性的膀胱收缩。 目前儿童应用最多的抗胆碱能药物为奥昔布宁(商品名:依静,盐酸奥昔布宁缓释片),托特罗定(商品名:舍尼亭,酒石酸托特罗定片),索利那新(商品名:卫喜康,琥珀酸索利那新片)。国外对奥昔布宁应用于低龄儿童的安全性研究相对较多,而国内的说明书仍只有6岁以上儿童的用法用量。 国内奥昔布宁大多为缓释剂型,要求吞服,不能嚼碎或溶在水里服用,这增加了低龄儿童服药的难度;国外有滴剂(奥昔布宁糖浆),大大增加了儿童服药的依从性。虽然缓释剂型降低了副作用的发生率,但是口干、皮肤潮红、流鼻血等副作用仍时有发生。 对于不能耐受口服奥昔布宁副作用的患儿,2017年的一篇文献提供了详细的奥昔布宁溶液膀胱灌注的治疗方法,我摘录翻译如下,希望能给家长们以参考。 如果患儿对口服奥昔布宁的副作用不能耐受,可以选择同等剂量的奥昔布宁进行膀胱内灌注治疗。膀胱内给药后奥昔布宁的血清水平和口服相当。经膀胱给药后,避免了(口服时)肝脏首过效应产生的代谢产物Phenylcyclohexylglycolic acid 和 N-desethyloxybutynin,因此副作用也更少见。Phenylcyclohexylglycolic acid药理活性低,且是主要的代谢产物;N-desethyloxybutynin的药理活性和盐酸奥昔布宁相似。副作用主要是由代谢产物N-desethyloxybutynin介导的。 在大多数不发达国家,并没有商业上可用的奥昔布宁膀胱内给药剂型,需要在家里自行制备。压片(把药片碾成粉末)相对比较容易,然后按照5mg/5ml的比例溶于灭菌用水中,每天两次。在CIC(间歇性清洁导尿)后将配置的药物灌注至膀胱内,并保留3~4小时或直至下一次CIC。如果没有灭菌用水的情况下,也可以使用冷却的开水。然而,仍有25%的患儿因为准备药物不方便而未能坚持下去。
对于有白天下尿路症状如尿频、尿急,或膀胱容量偏小导致排尿增多的患儿来说,膀胱训练是最基础的干预措施。为了有效地控制膀胱,患儿必须学习如何锻炼膀胱。锻炼膀胱有助于控制漏尿,患儿可以通过尽可能长时间的憋尿来达到这一目标。 在进行膀胱训练期间,患儿不必限制液体摄入量。具体方法及事项如下: 1.当出现尿意时,尽可能长时间地憋尿; 2.刚开始可能比较困难,但如果坚持不懈,将会越来越容易; 3.坐在硬座位上有助于更长时间地憋尿; 4.如果夜间醒来,尽可能憋着不去排尿; 5.如果已在服用药物降低排尿次数,那么继续正常服用; 6.患者应该以每24小时排尿5~6次作为锻炼目标。 切记 锻炼膀胱的目的是为了让膀胱储存更多的尿液。尽管开始阶段会觉得很困难,但随着锻炼的进行,会越来越容易。 本文系夏红亮医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
遗尿症又称儿童夜遗尿(Enuresis),约16%的5岁儿童有遗尿的症状[1],若得不到及时妥当的处理,将会对儿童的身心健康和家庭生活造成影响。 遗尿症的诊断要点:1、年龄≥5岁,2、睡眠中不自主排尿,每周≥2次,并持续3个月以上,3、对于大年龄儿童诊断标准可适当放宽遗尿的次数。 遗尿根据是否伴有白天下尿路症状(如尿频、尿急、尿痛、尿失禁、排尿困难等)分为单症状性夜遗尿(Monosymptomatic enuresis,MNE)和非单症状性夜遗尿(Non-monosymptomatic enuresis,NMNE)。这两者的治疗侧重点不一样。 临床上评估遗尿症需要了解儿童夜间遗尿、日间排尿、排便情况、心理行为问题、饮水习惯、家族史及既往治疗情况等,同时需要详细的体格检查排除潜在的泌尿系统发育畸形和神经系统问题。辅助检查包括尿常规,泌尿系统超声,对于复杂性的遗尿,可以考虑尿流率测定,尿动力学检查以及磁共振进一步明确诊断。 在治疗方面,儿童行为习惯的培养和纠正是至关重要的一步,建议做到以下几点: 1、生活作息有规律,早睡早起,晚饭要早吃少吃,晚饭后尽可能间隔2~3个小时再睡觉; 2、注意水分的摄入,在上午摄入充足的水分,下午减少水分(尤其是茶和咖啡饮料)的摄入,睡前2小时禁止饮水及食用包括粥汤、牛奶、水果、果汁等含水分较多的食品; 3、控制盐分的摄入,清淡饮食; 4、注意便秘,多吃含纤维素的膳食,多吃水果; 5、睡前上厕所; 6、睡眠时注意防寒(不受凉),寒冷刺激会导致尿量增加和膀胱缩小,特别是在冬天,睡觉时可以多穿一层衣服,避免睡觉受凉。 [1] Vande Walle J,Rittig S,Bauer S,et al. Practical consensus guideline for the management of enuresis [J]. Eur J Pediatr,2012,171(6):971-983. 本文系夏红亮医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
儿童下尿路症状如尿频、尿急、排尿无力以及尿失禁等,严重困扰着小孩和家长。但是,这些下尿路症状往往病因复杂,表现形式多样,因此也同样困扰着主治医生。 在对下尿路功能做出初步的判断之前,我们需要对小孩的排尿情况有一个正确的了解。排尿日记是一个简单无创的工具,是最简单的尿动力学检查,用来记录液体摄入量、排尿频率、排尿量以及有无出现下尿路症状,它对评估下尿路症状的严重程度提供了一个客观的指标。 排尿日记没有固定的格式,但是要记录全面,完整记录下液体摄入和排出的时间和量以及相关的事件。 推荐使用表格式记录排尿日记: 进行排尿日记时需要注意有没有尿路感染,如果有尿路感染,首先需要控制尿路感染,然后再记录排尿日记。 一般完整记录3~5天排尿日记,但是对于学龄儿童来说,在上学期间记录可能有困难,因此可以记录周末连续两天的排尿日记,也可以记录两个周末四天的排尿日记。